Попытаюсь обьяснить мотивы решения консилиума:
1. Ключевой фактор: Стадия заболевания и статус лимфоузлов
Из документа следует:
-
Стадия заболевания: IIIA (pT2a N1a(sn) M0).
-
Статус лимфоузлов: N1a — это означает, что в сторожевом лимфоузле (первом на пути оттока от опухоли) были обнаружены микрометастазы (очень маленькие очаги), но при последующей полной лимфодиссекции (12.08.25) другие лимфоузлы оказались чистыми.
-
BRAF статус: wild-type (wt) — то есть мутации в гене BRAF нет.
Подстадия IIIA с признаком N1a считается заболеванием с низким риском рецидива по сравнению с другими подстадиями III стадии (например, N2 или N3, где поражено больше лимфоузлов).
2. Отсутствие данных о метастазах
Проведенные обследования (ПЭТ-КТ и МРТ головного мозга) подтвердили, что отдаленных метастазов (M0) на момент осмотра нет. Это означает, что болезнь была локализована и радикально прооперирована.
3. Обоснование решения консилиума
Решение о назначении или неназначении адъювантной терапии (например, иммунотерапии) всегда основано на балансе между потенциальной пользой (снижение риска рецидива) и рисками (побочные эффекты лечения, которые могут быть серьезными и значительно ухудшать качество жизни).
-
Для пациентов с стадией IIIA (N1a) и низкой опухолевой нагрузкой риски рецидива не настолько высоки, чтобы однозначно рекомендовать всем поголовно иммунотерапию.
-
Динамическое наблюдение с тщательным контролем (каждые 3-6 месяцев) является стандартом лечения во многих международных и национальных руководствах для этой группы пациентов. Цель — вовремя обнаружить возможный рецидив, если он появится, и тогда начать активное лечение.
4. Почему не назначили иммунотерапию "на всякий случай"?
Адъювантная иммунотерапия — это серьезное лечение, которое может вызывать иммуно-опосредованные побочные эффекты (например, колиты, гепатиты, пневмониты, эндокринологические нарушения). Назначать ее пациентам с относительно низким риском рецидива считается избыточным, так как потенциальный вред может перевесить потенциальную пользу.
Все это несмотря на то, что формально в рекомендациях по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии указано, что при
стадии IIIA BRAF V600 wt
Анти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в 1 раз в 21 день 12 мес. (18 доз)
или
пембролизумаб 400 мг в / в 1 раз в 6 недель × 12 мес.
Заключение
Решение консилиума Санкт-Петербургского Городского онкодиспансера является рациональным.
Оно основано на том, что:
-
Опухоль была радикально удалена.
-
Поражение лимфоузлов минимальное (микрометастаз в одном узле).
-
Отдаленных метастазов нет.
-
Риск рецидива классифицируется как низкий.