Вопросы-ответы по теме "Рак молочной железы"

Здравствуйте.

Спасибо за ваш подробный и очень грамотно составленный вопрос. Вы проделали огромный путь в лечении, и появление симптомов лимфостаза — это серьезное испытание. Давайте разберем вашу ситуацию по порядку.

Мое мнение по поводу лимфовенозного анастомоза (ЛВА) в вашем случае

1. Потенциальная обоснованность. Ваша ситуация — классическое показание для рассмотрения микрохирургического лечения лимфедемы (лимфовенозного анастомоза). Убедительными аргументами в пользу этого являются:

• Ятрогенная причина: Лимфостаз развился после радикальной лимфодиссекции (удалено 11 узлов).

• Относительно ранняя стадия (ISL I): Это самый благоприятный момент для выполнения ЛВА. На этой стадии изменения в тканях еще носят обратимый характер, и шансы на значительное уменьшение или полное исчезновение отеков, болей и онемения максимально высоки. Ожидание может привести к переходу в фибредематозную стадию (ISL II-III), когда эффективность ЛВА снижается.

• Подтверждение проходимости лимфатических сосудов: Флюоресцентная лимфография — это «золотой стандарт» диагностики для планирования ЛВА. Выявленный reticular pattern и нарушение клапанной функции как раз и указывают на наличие дилатированных (расширенных) лимфатических сосудов, которые можно анастомозировать с венами. Это прямое подтверждение технической возможности операции.

• Своевременность: Симптомы появились, но отек еще, судя по описанию, локализованный. Это идеальное окно для вмешательства.

2. Важные нюансы и вопросы, которые стоит обсудить с хирургом:

• Объем диссекции: Удаление 11 лимфоузлов — достаточно объемное вмешательство. Нужно понимать, остались ли неповрежденные лимфатические коллекторы в зоне операции, которые можно использовать.

• Цели операции: В вашем случае основной целью будет стабилизация процесса, предотвращение прогрессирования, уменьшение болей и онемения, а также уменьшение или устранение отека. Полный и стойкий регресс отека на 100% возможен не всегда, но значительное улучшение качества жизни — вполне реальная задача.

Возможность проведения операции по ОМС в нашей клинике есть только после лучевой терапии.

Альтернатива — платное лечение. Стоимость операции ЛВА в России варьируется в широких пределах (в нашей клинике это 270 тыс. рублей ) 

Вывод: С медицинской точки зрения показания для рассмотрения лимфовенозного анастомоза у вас убедительные и своевременные. Ранняя стадия — ваш главный союзник. 

Желаю вам найти оптимальное решение и получить эффективное лечение! Будем рады Вам помочь!

Очень хорошо понимаю ваше желание найти решение, которое действительно поможет. Вы прошли через очень многое, и ситуация действительно сложная. Давайте разберем все по порядку, и я постараюсь вам помочь с информацией и направлением действий.

Понимание вашей ситуации

1. Двусторонняя мастэктомия и лимфостаз: Удаление лимфоузлов при мастэктомии — основная причина лимфостаза. То, что он развился на обеих руках и имеет разную степень тяжести (слева 2-3 стадия) — это, к сожалению, распространенное и тяжелое последствие.

2. Отсутствие эффекта от консервативного лечения: Вы уже пробовали массажи и лечение у флеболога, но без результата. На запущенных стадиях консервативные методы часто лишь сдерживают прогрессирование, но не дают значительного улучшения.

3. Желание оперативного решения: Ваше стремление сделать шунтирование (лимфовенозный анастомоз, ЛВА) — это абсолютно правильный и современный подход. Эта операция как раз направлена на то, чтобы создать новые пути для оттока лимфы.

Операция шунтирования (Лимфовенозный анастомоз, ЛВА)

Да, вы правы, такие операции действительно делают по ОМС. Это высокотехнологичная микрохирургическая операция, при которой под микроскопом соединяют мелкие лимфатические сосуды с мелкими венами. Это позволяет "сбросить" застоявшуюся лимфу в венозную систему.

Ключевые моменты по операции:

• Показания: ЛВА наиболее эффективен именно при лимфедеме рук после мастэктомии. Ваша ситуация — классическое показание.

• Возраст: 59 лет — это не противопоказание. Общее состояние здоровья важнее паспортного возраста.

• Обследование: Перед операцией  проводят специальное исследование — лимфосцинтиграфию, чтобы оценить состояние лимфатической системы и понять, есть ли сосуды, пригодные для анастомоза.

Что вам нужно делать: Пошаговый план

Шаг 1: Обращение к  специалисту

В онкологической клинике МИБС имеется специализированная служба по коррекции лимфостаза и других лучевых реакций.

Необходимо связаться сос пециалистом и сгласовать косультацию +79930789593 (Анжелика Валдимировна Стеблецова)

Шаг 2: Получение направления по месту жительства

1. Запишитесь на прием к вашему участковому терапевту или врачу-онкологу, у которого вы наблюдаетесь.

2. Подробно опишите ситуацию: скажите, что консервативное лечение не помогает, лимфостаз прогрессирует (2-3 стадия), и вы знаете о возможности проведения лимфовенозного шунтирования.

3. Попросите направление на консультацию в региональный сосудистый центр или специализированную клинику, где делают такие операции. Врач должен выпить направление по форме 057/у-04.

Шаг 3: Консультация в специализированном центре МИБС

Важные моменты, которые нужно знать и спросить у врача

1. Результаты: ЛВА не всегда полностью убирает отек, особенно на таких поздних стадиях. Но он почти всегда значительно уменьшает объем руки, снижает плотность тканей, убирает чувство распирания и тяжести. Это огромное улучшение качества жизни.

2. Комплексный подход: После операции обязательно нужно будет продолжать носить компрессионный рукав и, возможно, делать специальный массаж. Операция — не панацея, а способ восстановить дренаж, который потом нужно "обслуживать".

3. Альтернативы: Если по результатам обследования окажется, что ЛВА вам не подходит (например, нет подходящих лимфатических сосудов), спросите о других операциях. Есть, например, пересадка лимфоузлов (лимф node transfer). Ее тоже могут делать по ОМС.

Что касается одежды, пока вы идете по этому пути, не мучайтесь. Пробуйте:

• Одежду из эластичных, тянущихся тканей.

• Рукава-кимоно, свободные блузы.

• Можно найти ателье, где могут подшить и перешить готовую одежду по вашей фигуре.

Вы боретесь много лет, и это достойно огромного уважения. Теперь у вас есть новая цель и реальный план по ее достижению. Действуйте последовательно, и у вас все получится! Желаю вам найти своего доктора и получить долгожданное облегчение

Здравствуйте. Принять ваше волнение и желание как можно скорее разобраться в ситуации — это совершенно естественно. На основании предоставленных вами данных, которые, хочу подчеркнуть, являются очень предварительными без полной картины обследования, я постараюсь дать вам общее представление о возможных вариантах лечения и ответить на ваши вопросы.

Расшифровка диагноза и его значение

1. Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа (НСТ). Это самый частый тип рака молочной железы (около 70-80%). "Инвазивная" означает, что опухоль вышла за пределы протока или дольки и может прорастать в окружающие ткани. "Неспецифический" (его также называют "ductal invasive carcinoma of no special type") — означает, что под микроскопом опухоль не имеет особых признаков других, более редких типов. Это стандартный диагноз.

2. ИГХ: ER 90%, PR 15%, HER2/neu 1+ (отрицательный). Это самая важная часть вашего диагноза, которая определяет тактику лечения и говорит о хорошем прогнозе.

   • ER+ (90%) и PR+ (15%): Опухоль высоко чувствительна к женским половым гормонам (эстрогенам и прогестерону). Это гормон-зависимый (люминальный) тип рака. Это очень хорошая новость, так как для лечения существуют высокоэффективные и, как правило, хорошо переносимые  препараты — гормональная (антиэстрогеновая) терапия, которую вы будете получать долгие годы. Она блокирует влияние гормонов на опухоль, значительно снижая риск рецидива.

   • HER2/neu отрицательный: Белок HER2, который стимулирует быстрый рост опухоли, у вас не экспрессируется. Это также хорошо, так как опухоль менее агрессивна в своем поведении, и не требует лечения дорогостоящими таргетными препаратами против HER2.

Вывод по диагнозу: У вас наиболее часто встречающийся, гормон-зависимый тип рака молочной железы с хорошим потенциалом к ответу на лечение.

К какому плану лечения стоит готовиться?

Лечение рака молочной железы — комплексное. Его этапы и последовательность определяются на мультидисциплинарном консилиуме (хирург, химиотерапевт, радиотерапевт).

Этап 1: Хирургическое лечение

Это первый и основной этап. Здесь решается вопрос о сохранении груди.

• Возможность сохранения груди (органосохраняющая операция): Да, такая возможность с высокой долей вероятности у вас есть.

  • Что влияет на решение? Размер опухоли относительно размера самой груди. Если после удаления опухоли в пределах здоровых тканей грудь сохранит приемлемую форму, вам предложат органосохраняющую операцию.

  • Если опухоль большая, но вы очень хотите сохранить грудь, может быть рассмотрен вариант неоадъювантной (предоперационной) гормональной терапии. Вам на несколько месяцев назначат таблетки (ингибиторы ароматазы), которые могут значительно уменьшить размер опухоли, что позволит потом выполнить органосохраняющую операцию.

• Когда нужна мастэктомия?

  • Если опухоль большая, а грудь маленькая, и после удаления грудь деформируется.

  • Если опухоль многополостная (несколько очагов в разных квадрантах груди).

  • Если есть противопоказания к последующей лучевой терапии (которая всегда следует за органосохраняющей операцией).

• Биопсия сторожевого лимфоузла: Во время любой операции вам обязательно проведут эту процедуру, чтобы определить, нет ли метастазов в подмышечные лимфоузлы. Это позволит избежать полного удаления лимфоузлов, если они не поражены, и предотвратить осложнения (лимфостаз руки).

Этап 2: Дополнительное (адъювантное) лечение

Оно назначается после операции для снижения риска рецидива и метастазов.

• Лучевая терапия (радиотерапия): Показана всем пациенткам после органосохраняющей операции. После мастэктомии — не всегда, только при больших размерах опухоли, поражении лимфоузлов и т.д.

• Гормональная терапия: Это обязательный этап для вас, учитывая ER+ и PR+. Лечение будет длительным, 5-10 лет. Препараты (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) подбираются индивидуально, с учетом вашего постменопаузального статуса. Это лечение хорошо переносится, хотя и имеет свои побочные эффекты (например, боли в суставах, приливы), которые корректируются врачом.

• Химиотерапия: Вопрос о необходимости химиотерапии для вас пока открыт. Для гормон-зависимого HER2-негативного рака решение о химтерапии принимается на основе геномных тестов (например, Oncotype DX, MammaPrint) или на основе классических факторов риска (размер опухоли, степень злокачественности, поражение лимфоузлов, Ki-67).

  • Если тест покажет низкий риск рецидива, вам, скорее всего, назначат только гормональную терапию.

  • Если риск высокий, добавят химиотерапию.

Итоговый вероятный план лечения для вас:

1. Хирургия: Органосохраняющая операция (с большой вероятностью) + биопсия сторожевого лимфоузла.

2. Лучевая терапия (если грудь сохранили).

3. Гормональная терапия (на 5-10 лет).

4. Химиотерапия — вопрос решается индивидуально.

Каков прогноз на будущее?

Прогноз при вашем типе рака молочной железы в целом очень благоприятный.

• Гормон-зависимые опухоли растут медленнее и хорошо отвечают на современное лечение.

• HER2-негативный статус — это также положительный прогностический фактор.

• Основными факторами, которые окончательно определят ваш индивидуальный прогноз, являются:

  • Стадия заболевания (размер опухоли и наличие/отсутствие поражения лимфоузлов, что станет ясно только после операции).

  • Степень злокачественности (градация) по шкале Ноттингема (G1, G2, G3). Чем она ниже, тем лучше.

  • Индекс пролиферативной активности Ki-67 (процент делящихся клеток). Чем он ниже, тем лучше.

При ранних стадиях (I-II) гормон-зависимого HER2-негативного рака молочной железы 10-летняя выживаемость достигает 90% и выше.

Ваши дальнейшие шаги:

1. Не паникуйте. У вас диагностирован тип рака, который очень хорошо поддается лечению в современных условиях.

2. Дождитесь полного обследования. Вам должны провести УЗИ молочных желез, маммографию, МРТ молочных желез (для уточнения размера и распространенности), СКТ грудной клетки и брюшной полости, остеосцинтиграфию.

3. Обсудите все вопросы с лечащим врачом. Запишите все свои вопросы (включая те, что задали здесь) и не стесняйтесь задавать их на консультации. Вы имеете полное право понимать каждый этап своего лечения.

4. Настройтесь на долгий путь. Лечение рака — это марафон, а не спринт. Но вы сможете через это пройти, сохранив хорошее качество жизни.

Будьте сильны и настройтесь на позитивный исход. Современная онкология позволяет эффективно лечить такое заболевание, как у вас, и жить дальше полноценной жизнью.

Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и таксанами в стандартном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли любого объема рекомендуется назначение капецитабина.

Больным BRCA-ассоциированным тройным негативным РМЖ, получившим стандартную неоадъювантную ХТ, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей ypT ≥ 1b или ypN + или RCB II–III, рекомендуется назначение олапариба с адъювантной целью.

Т.Е. лучше олапариб. Если нет возможности - то капецитабин. Отказываться нне стоит.

Без искусственной менопаузы ингибиторы ароматазы мало что дают.

Лечение верное.

Уточняющее исследование желательно.  МРТ с контрастом или ПЭТ-КТ.

Это, безусловно, НЕ оставленная опухоль. Полагаю, что это даже Не метсный рецидив, а новая опухоль.

Для ответа на остальные вопросы прошу выслать копии медицинских документов на dr.igor.kostyuk@mail.ru